Сердечная недостаточность

Простыми словами, сердечная недостаточность (в англоязычной литературе — heart failure) — это ослабление сердечной мышцы. Она не возникает как самостоятельное заболевание, а скорее является следствием других патологий, о которых мы расскажем в следующем разделе.

Наше сердце состоит из четырех камер: левое и правое предсердия и левый и правый желудочки. Чтобы понять, как развивается сердечная недостаточность, надо вспомнить, как кровь циркулирует в норме.

1. Левый желудочек выталкивает кровь в аорту, откуда она разносится по всем органам, отдает им кислород и забирает углекислый газ и продукты обмена. 
2. По венам она возвращается в правое предсердие, а затем в правый желудочек.
3. Правый желудочек выталкивает кровь в легочный ствол, в легких она насыщается кислородом и по легочным венам возвращается в левое предсердие, а оттуда — в левый желудочек. Круг замкнулся.

Если левый желудочек слабеет, уменьшается сердечный выброс (то количество крови, которое сердце выталкивает за минуту). Но мы помним, что нагрузка на сердце повышена, в него поступает много крови. Она застаивается сначала в левом предсердии, а потом и в легочных венах. 

Из-за этого давление в легочных сосудах растет, и часть плазмы крови выходит в ткань легких — возникает отек, который проявляется одышкой, особенно при физической активности. Это самый главный симптом. Заполненные жидкостью легкие еще хуже насыщают кровь кислородом, и дышать становится еще труднее. 

Правый желудочек пытается протолкнуть кровь в легкие, перегружается и тоже слабеет. Кровь застаивается в правом предсердии, а потом в венах. Отсюда — отеки.

К сожалению, сердечная недостаточность — это совсем не редкость. Судя по данным исследований, в России распространенность этого синдрома достигает в среднем 7%, из них примерно у 4.5% есть яркие клинические проявления. Риск возникновения сердечной недостаточности увеличивается с возрастом, и у людей старше 90 лет достигает 70%.

Существует множество причин развития сердечной недостаточности. Самые распространенные из них — это ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия. Очень часто они сочетаются.

Другие причины:

• пороки клапанов сердца. Например, при ревматической болезни сердца часто возникает стеноз митрального и аортального клапанов, затрудняется прохождение крови, сердцу становится сложнее ее перекачивать;
• кардиомиопатии. Так называют нарушение функции желудочков. Например, гипертрофическая или дилатационная. Эти заболевания часто возникают из-за наследственной предрасположенности, и на ранних стадиях человек может казаться совершенно здоровым. Бывают и воспалительные кардиомиопатии — миокардиты, которые могут иметь инфекционную (вирусную, бактериальную), токсическую или аутоиммунную природу. А кардиомиопатия Такоцубо — это заболевание, вызванное…стрессом;
• аритмии и тахикардии. Сердце бьется очень часто, миокард истощается. Желудочки не успевают наполнится кровью, и сердцу приходится сокращаться еще чаще, чтобы снабжать органы кровью. В результате миокард ослабевает;
• тиреотоксикоз. Избыточная выработка гормонов щитовидной железы — это достаточно редкая, но возможная причина. Она приводит к тахикардии и гипертензии;
• ожирение. Часто является причиной сердечной недостаточности у молодых людей;
• перикардит. Перикард — это околосердечная сумка. При перикардите она воспаляется. В результате этого он либо становится слишком жестким, либо выделяет жидкость, которая снаружи давит на сердце. И то, и другое не дает желудочкам нормально сокращаться.

Менее распространенные причины — это, например, химиотерапия и лучевая терапия, алкоголизм, почечная недостаточность и так далее.

Механизм развития сердечной недостаточности довольно сложный. По одной из причин (например, при ИБС) снижается способность сердечной мышцы сокращаться, миокард плохо кровоснабжается. Активируется симпатическая нервная система, которая повышает потребность миокарда в кислороде и сужает сосуды. 

Сердце плохо перекачивает кровь, и органам ее не хватает. В почках это активирует системы, стимулирующие выделение веществ, которые тоже сужают сосуды и задерживают воду в организме. Все это приводит к повышению кровяного давления (артериальной гипертензии), что механически увеличивает нагрузку на сердце.

Кроме того, эти вещества токсичны для сердца и негативно влияют на другие органы: легкие, печень, почки, мышцы.

Многие думают, что к врачу надо обращаться только тогда, когда сердце болит. Это совсем не так. Например, при сердечной недостаточности боли может не быть вовсе.

Вот симптомы, на которые надо обратить внимание.

• Одышка. Это самая частая жалоба и основной симптом недостаточности левого желудочка. Возникает из-за застоя крови в сосудах легких, плохого насыщения крови кислородом. Особенно часто возникает в горизонтальном положении из-за перераспределения крови — это ортопноэ.
• Утомляемость. Сердце не справляется с кровоснабжением органов, в том числе мышц, из-за чего они быстро устают при любой физической активности. 
• Снижение толерантности к физической активности. Стоит задуматься, если раньше вы без проблем поднимались на 4 и 5 этаж, а сейчас после первого лестничного пролета задыхаетесь.
• Отеки ног. Это основной симптом недостаточности правого желудочка. Они обычно симметричны. Их причина — это застой крови в правой половине сердца и в венах. Чаще всего именно сердечные отеки локализуются на ногах, по мере прогрессирования патологии поднимаются выше. 
• Набухание и пульсация вен на шее. Чаще возникает при правожелудочковой сердечной недостаточности из-за застоя крови в них.
• Тяжесть справа под ребрами. Может говорить о застойном увеличении печени, что более характерно для недостаточности правого желудочка.
• Тахикардия. Учащенное сердцебиение обычно связано с активацией симпатической нервной системы. Сердце вынуждено сокращаться чаще, чтобы перекачать большой объем крови.
• Холодные конечности. Ладони и стопы могут быть холодными и даже немного синюшными из-за сужения сосудов.
• Жажда. При пониженном кровоснабжении в почках активируется система РААС, финальное звено которой — выделение гормона альдостерона, который вызывает чувство жажды.
• Ухудшение памяти и концентрации. Возникает из-за гипоксии головного мозга при плохом его кровоснабжении.

При обычной усталости и с возрастом похожие симптомы могут беспокоить вас, но в гораздо меньшей степени. Например, одышка появляется только при интенсивной физической активности и быстро проходит, вы устаете к концу дня, но утром просыпаетесь отдохнувшими, отеки появляются, если вы поели соленого или выпили много воды на ночь, если долго были на ногах.

Бить тревогу и идти к врачу нужно, если:

• одышка появляется при минимальной физической активности или даже в покое;
• у вас постоянно нет сил и энергии, просыпаетесь уже уставшим;
• отеки более сильные, немного уменьшаются к утру;
• вы спите только на высоких подушках — иначе возникает одышка и кашель;
• со временем симптомы становятся более выраженными.

Сердечную недостаточность классифицируют по разным критериям:

Врачу очень важно определить тип сердечной недостаточности и понять, что именно нарушено, потому что от этого напрямую будет зависеть лечение. При систолической дисфункции проблема в слабости сердечной мышцы (например, после ИБС или инфаркта), а при диастолической часто происходит утолщение стенки сердца, например, из-за артериальной гипертензии. Соответственно, подходы к лечению будут разными.

Сердечная недостаточность не может пройти сама собой. Если оставить ее без внимания, она неизбежно прогрессирует и может привести к следующим осложнениям.

• Дыхательная недостаточность. Может возникнуть из-за отека легких при застое крови в легочных сосудах.
• Аритмии (нарушения сердечного ритма). Среди них — фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии и брадиаритмии. Возникают из-за изменения структуры сердца, что нарушает нормальное проведение электрических импульсов и недостаточного кровоснабжения миокарда. Аритмии, в частности , фибрилляция предсердий, повышают риск тромбов и могут стать причиной внезапной сердечной смерти.
• Тромбоэмболия. Застой крови приводит к ее сгущению и образованию тромбов, которые могут оторваться и с током крови попасть в любой мелкий сосуд, закупорить его. Если тромб попадет в артерии головного мозга, возникнет инсульт, если в легочную артерию — тромбоэмболия (ТЭЛА), инфаркт легкого или даже остановка сердца.
• Нарушение работы ЖКТ. Застой крови в воротной вене нарушает работу органов ЖКТ, в том числе печени, затрудняет нормальное переваривание пищи и может привести к истощению.
• Мышечная слабость вплоть до атрофии. Возникает из-за недостаточного кровоснабжения мышц.

Чтобы не довести ситуацию до печальных осложнений, важно диагностировать ее как можно раньше. Если вы заметили у себя тревожные симптомы, не ждите, что они пройдут сами. Не нужно думать, что это ерунда и недостаточно веский повод для визита к врачу. Берегите свое здоровье!

Диагностика и лечения СН происходят в кабинете врача-кардиолога. На приеме он спросит вас о жалобах, хронических заболеваниях, семейном анамнезе, осмотрит, послушает сердце и легкие с помощью фонендоскопа и назначит все необходимые исследования. Стандартно они включают в себя:

• анализ крови на уровень BNP (мозгового натрийуретического пептида) и NT-proBNP (N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пропептида). Это самый информативный лабораторный показатель в диагностике сердечной недостаточности. Повышение уровня этих пептидов — характерная отличительная черта ХСН, хотя бывает и при других состояниях (почечной недостаточности, аритмиях, увеличивается с возрастом). Если они не повышены, сердце почти наверняка в порядке;
• анализы крови. Для уточнения диагноза нужен общий анализ крови, анализ на уровень ферритина, исследование насыщения трансферрина железом, определение уровня натрия и калия, глюкозы, гликированного гемоглобина, триглицеридов, холестерина, исследование уровня креатинина и СКФ (скорости клубочковой фильтрации), активности ферментов (АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы;
• анализ крови на гормоны щитовидной железы. Мы помним, что повышенная продукция гормонов — это одна из возможных причин ХСН. Проверить нужно уровень свободного Т3, свободного Т4 и ТТГ;
• общий анализ мочи. Обычный скрининговый анализ, позволяет понять, есть ли у пациента патология почек. Это помогает отличить сердечные отеки от любых других;
• ЭКГ (электрокардиография). Помогает оценить сердечный ритм, пульс, обнаружить нарушения проводимости. Может показать аритмию, гипертрофию и даже перенесенный инфаркт;
• ЭхоКГ (эхокардиография). Это УЗИ сердца — один из самых важных и информативных методов. Исследование позволяет оценить структуру камер и клапанов сердца, его работу, определить тип сердечной недостаточности и выбрать тактику лечения. Обычно выполняется трансторакально (датчик прикладывают к груди), но по показаниям могут рекомендовать чреспищеводную ЭхоКГ (датчик продвигают через ротовую полость в пищевод, это улучшает визуализацию);
• нагрузочные тесты. Обычно используют тест с шестиминутной ходьбой. Он помогает понять реакцию сердца на физическую активность;
• прицельная рентгенография грудной клетки. Показывает степень застоя крови в сосудах легких, отек;
• КТ и МРТ органов грудной клетки. Проводятся по показаниям, если результаты ЭхоКГ неясные. Помогают более точно определить размеры сердца, обнаружить врожденные пороки, опухоли и другие патологии;
• коронарография. Рентгеноконтрастное исследование коронарных артерий сердца, проводится для диагностики ИБС при соответствующих симптомах (например, при стенокардии — сжимающей боли за грудиной) либо при высокой вероятности ИБС.

Одной ЭКГ для диагностики недостаточно. Эта процедура регистрирует электрическую активность сердца в настоящий момент. То есть, если приступ фибрилляции предсердий случится через 10 минут после исследования, мы этого уже не увидим. Поэтому, кстати, некоторым пациентам врачи проводят холтеровское мониторирование — на грудь прикрепляют электроды, подсоединенные к устройству, которое 24/7 записывает ЭКГ и позволяет поймать приступ.

Основные задачи лечения ХСН — это устранение симптоматики, улучшение качества жизни и прогноза. Медикаментозное лечение систолической сердечной недостаточности включает в себя прием:

• ингибиторов АПФ. Препараты подавляют выработку ангиотензина II — вещества, которое сужает сосуды и повышает давление. В итоге сосуды расширяются, уменьшается нагрузка на сердце;
• антагонистов рецепторов ангиотензина II. Блокируют эффекты ангиотензина II. Применяется только при непереносимости ингибиторов АПФ;
• бета-адреноблокаторов. Уменьшают восприимчивость рецепторов миокарда к адреналину, благодаря чему пульс нормализуется, падает риск аритмий и внезапной сердечной смерти. Обычно сочетают с ингибиторами АПФ;
• антагонистов альдостерона. Мы уже упоминали, что альдостерон — это гормон, который задерживает воду в организме, а значит увеличивает объем крови и нагрузку на сердце. Его антагонисты блокируют этот эффект;
• диуретиков. Устраняют симптомы, связанные с задержкой воды в организме, то есть отеки, одышку и так далее;
• омега-3 жирных кислот. Можно применять в качестве дополнительной терапии. Препараты снижают риск внезапной сердечной смерти;
• периферических вазодилататоров. Эти препараты расширяют сосуды, снижают давление и уменьшают нагрузку на сердце;
• гипогликемических средств. Они действуют на почки и помогают выводить глюкозу и натрий, которые как бы «тянут» воду за собой. Это помогает уменьшить застой жидкости и снизить кровяное давление.

При ХСН с промежуточной или сохраненной (диастолическая ХСН) фракцией левого желудочка обычно также назначают бета-блокаторы, антагонисты альдостерона и диуретики, чтобы устранить застой жидкости и отеки.

Хирургическое лечение может понадобиться пациентам с ИБС. Им проводят реваскуляризацию миокарда или коронарное шунтирование (при более масштабном поражении).

Для профилактики внезапной сердечной смерти некоторым пациентам устанавливают имплантируемый кардиовертер дефибриллятор. Он показан пациентам, которые перенесли сильный приступ желудочковой аритмии, а также пациентам с систолической СН при фракции выброса левого желудочка менее 35%.

Не последнюю роль играет здоровый образ жизни. Правильное питание, адекватная физическая активность, минимум стресса и здоровый сон помогут улучшить результаты лечения и поддерживать качество жизни на достойном уровне.

Конечно, можно. Не обещаем, что вы сможете пробежать марафон, но современная терапия поможет вам жить нормальной жизнью. Как мы уже сказали, образ жизни тоже придется скорректировать.

• Правильное питание. Нужно минимизировать количество соли в рационе, отказаться от жирной пищи. Желательно исключить алкоголь. Количество кофеина лучше тоже минимизировать. Ешьте часто, но маленькими порциями. Отдавайте предпочтение нежирному мясу, рыбе, яйцам, овощам, фруктам и орехам.
• Водный баланс. Выпивайте около 1,5–2 литров воды в день.
• Физическая активность. Если у вас проблемы с сердцем, это еще не значит, что нужно забыть о спорте (острые состояния, конечно, не в счет). Посоветуйтесь с врачом перед началом тренировок. Выбирайте ходьбу, йогу и силовые тренировки умеренной интенсивности.
• Стресс. Старайтесь минимизировать его количество в вашей жизни, хоть это порой и непросто. Стресс — это адреналин, который повышает давление. А нам это совсем не нужно!
• Сон. Сон должен быть качественным. Спите с высоким изголовьем — это поможет уменьшить проявления одышки.

Следите за весом. Его резкий набор без видимых причин может говорить о задержке жидкости. Помимо этого, очень важно контролировать свое давление и пульс, тяжесть одышки и отеков, а также суточный диурез (количество мочи). Если эти показатели меняются в худшую сторону — это повод заглянуть к врачу. 

Ну и главное — соблюдать все рекомендации доктора и принимать лекарства строго по схеме, даже если вам кажется, что чувствуете вы себя хорошо.

Этот вопрос особенно актуален для тех, у кого уже есть хронические заболевания, особенно — заболевания сердечно-сосудистой системы. Чтобы не довести дело до сердечной недостаточности, придерживайтесь этих рекомендаций:

• откажитесь от курения;
• минимизируйте употребление алкоголя;
• займитесь снижением избыточного веса;
• контролируйте давление;
• не забывайте об адекватной физической активности;
• если у вас есть факторы риска, регулярно проверяйте липидный профиль и уровень глюкозы;
• принимайте все назначенные препараты для лечения ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета и других заболеваний, а если вы еще не занялись лечением этих патологий, то срочно начинайте.

Хроническая сердечная недостаточность — это заболевание, с которым можно жить нормальной жизнью. Самое главное — будьте послушными пациентами и строго соблюдайте все рекомендации врача. Не пропускайте прием препаратов и ведите здоровый образ жизни. Ну а если у вас есть хронические заболевания — лечите их, не дожидаясь, пока те приведут к сердечной недостаточности.