Жировой гепатоз (ожирение печени)

Когда мы говорим слово «жир», то чаще всего думаем о том, что видим в зеркале или на весах. Но что, если часть этого жира прячется глубже — внутри печени? Такое состояние часто называют «жировым гепатозом», однако в соответствии с современными клиническими рекомендациями правильнее использовать термин «стеатоз печени».

По сути, речь идет о хроническом заболевании, связанном с нарушением обмена веществ. Ключевой момент: более чем у 5% клеток органа (гепатоцитов) в таких случаях обнаруживается скопление жировых капель.

НАЖБП — это не одно-единственное заболевание, а целая цепочка возможных патологических состояний.

Простой стеатоз — более мягкая форма, при которой нет воспаления и выраженного повреждения ткани. Но даже в таком виде он может быть фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — более агрессивный вариант с воспалением, повреждением клеток и риском перехода в цирроз или даже рак.

И здесь возникает ряд важных вопросов. Как именно накапливается жир в органе? Как вовремя диагностировать и избежать осложнений? И самое главное — как лечить это состояние? Ответы вы найдете в нашей статье.

Когда в органе начинает откладываться жир, то запускается целый комплекс процессов, которые постепенно перегружают и разрушают печень. Такое состояние раньше называли «жировой гепатоз», а сейчас правильнее «стеатоз печени».

Главная причина — энергетический дисбаланс: организм получает слишком много топлива (углеводов и жиров), а расходует меньше. Избыток свободных жирных кислот идет прямо в печень: часть — из собственной жировой ткани, часть образуется из углеводов внутри печени, и лишь меньшая доля поступает с едой.

Но на этом всё не заканчивается. В развитии стеатоза также различают несколько механизмов.

• Инсулинорезистентность. Ткани хуже реагируют на инсулин, в крови растут глюкоза и жирные кислоты. Печень перегружается и начинает откладывать жир.
• Жировая ткань как гормональный орган. Она выделяет вещества (адипокины). При стеатозе снижается защитный адипонектин, а растет лептин и воспалительные медиаторы, что усиливает воспаление и инсулинорезистентность.
• Избыточная продукция провоспалительных цитокинов. Иммунные клетки жировой ткани выделяют сигналы, которые вызывают хроническое воспаление и повреждают клетки.
• Нарушение процессов внутри органа. Клетки не успевают перерабатывать лишний жир и поврежденные органеллы, накапливаются токсичные продукты, и гепатоциты постепенно гибнут.
• Ось «кишечник — печень». Изменения микробиоты и повышенная проницаемость кишечника приводят к попаданию токсинов в печень, что усиливает воспаление.
• Генетические факторы. Некоторые гены делают человека более уязвимым, болезнь развивается быстрее и может быть тяжелее.
• Тиреоидные гормоны. При недостатке гормонов щитовидной железы печень хуже перерабатывает жир, и его накопление усиливается.

Стеатоз печени сегодня — одно из самых распространенных хронических заболеваний этого органа. Им страдает примерно каждый третий взрослый человек, а в России распространенность продолжает расти: по разным данным, от 27% до почти 40% населения уже имеют признаки неалкогольной жировой болезни печени. Это значит, что многие узнают о проблеме случайно при обследовании.

Но кто же входит в группу риска? Прежде всего, это люди с избыточным весом и ожирением.

Второй важный фактор — сахарный диабет 2-го типа. У каждого четвертого пациента с НАЖБП диагностирован диабет, а при НАСГ таких людей становится почти вдвое больше.

Третья группа риска — люди с нарушениями липидного обмена. Повышенный холестерин и триглицериды фиксируются почти у 70% пациентов.

Не стоит забывать и про артериальную гипертензию. Высокое давление выявляется у 4 из 10 пациентов с неалкогольной жировой болезнью и почти у 7 из 10 с НАСГ. Всё это вместе формирует картину так называемого метаболического синдрома, когда у одного человека сочетаются лишний вес, высокое давление, сахарный диабет и нарушения липидного обмена.

Главная особенность ожирения органа в том, что оно может протекать почти без симптомов. У многих людей болезнь развивается годами, и они даже не догадываются о проблеме, ведь ярких признаков просто нет.

Чаще всего пациенты отмечают лишь усталость и быструю утомляемость — то, что легко списать на работу, стресс и/или недосып. Иногда появляется ощущение тяжести или дискомфорта в правом подреберье, но и это редко вызывает тревогу: многие думают, что просто переели.

На ранних стадиях печень не болит, потому что в ней почти нет болевых рецепторов. Неприятные ощущения возникают только тогда, когда орган увеличивается, начинает растягивать капсулу или при развитии осложнений.

Кроме того, жалобы часто «маскируются» под другие проблемы — избыточный вес, повышенное давление, высокий сахар и/или холестерин. В таких случаях человек лечит сопутствующие болезни, не подозревая, что в это время печень тоже страдает.

Выраженные проявления чаще возникают уже при переходе к более серьезным формам — стеатогепатиту или циррозу, когда повреждение клеток становится значительным и появляются осложнения.

Диагноз неалкогольная жировая болезнь устанавливается только при сочетании трех ключевых условий.

1. Подтвержденный стеатоз (по данным визуализирующих или гистологических методов).
2. Наличие одного или более кардиометаболических факторов риска.
3. Исключение других причин жировой инфильтрации (алкоголь, вирусные гепатиты, наследственные заболевания).

Для удобства приведем кардиометаболические критерии в таблице.

Фактор риска	Диагностический критерий
Избыточная масса тела/ожирение	ИМТ > 25 кг/м² или окружность талии > 94 см (мужчины), > 80 см (женщины)
Нарушение углеводного обмена	Глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л, или глюкоза через 2 часа > 7,8 ммоль/л, или HbA1c > 5,7%, или наличие сахарного диабета 2-го типа
Артериальная гипертензия	АД ≥ 130/85 мм рт. ст. или антигипертензивная терапия
Дислипидемия	Триглицериды ≥ 1,7 ммоль/л, снижение ХС-ЛПВП< 1,0 ммоль/л у мужчин, < 1,3 ммоль/л у женщин или липидоснижающее лечение

Первый шаг диагностики — внимательный сбор анамнеза. В ходе беседы врач:

1. уточняет жалобы (усталость, тяжесть или дискомфорт в правом подреберье, снижение работоспособности — хотя чаще заболевание протекает бессимптомно);
2. выявляет факторы риска: ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, хроническая болезнь почек, атеросклероз;
3. изучает ваш образ жизни: характер питания, уровень физической активности, употребление алкоголя.

Этот этап помогает предположить НАЖБП еще до инструментальных методов и лабораторных исследований.

Осмотр пациента направлен на оценку соматического статуса и факторов риска.

Во время приема врач измеряет массу тела, окружность талии, рассчитывает индекс массы тела. Также он измеряет артериальное давление и проводит пальпацию.

При развитии фиброза или цирроза при осмотре могут быть замечены так называемые печеночные знаки (сосудистые «звездочки», ладонная эритема), спленомегалия и асцит.

Лабораторная диагностика играет роль как в подтверждении диагноза, так и в исключении других заболеваний.

Обязательные группы анализов включают:

• общий анализ крови — для оценки гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов; при тяжелом фиброзе часто выявляется тромбоцитопения;
• биохимический анализ крови — АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин, белок, альбумин, креатинин, мочевая кислота. Для НАЖБП характерно повышение трансаминаз, иногда изолированное повышение ГГТ;
• оценка углеводного обмена — глюкоза натощак, гликированный гемоглобин, при необходимости глюкозотолерантный тест;
• липидный профиль — общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды;
• коагулограмма — на стадии цирроза;
• общий анализ мочи — для оценки функции почек и исключения ХБП;
• скрининг на вирусные гепатиты (HBsAg, anti-HCV) и другие редкие причины поражения печени (церулоплазмин, трансферрин, IgG).

Задача этого этапа — подтверждение стеатоза, оценка степени фиброза и исключение других патологий.

• УЗИ — метод первой линии. Ультразвуковыми признаками стеатоза считаются:
• диффузная гиперэхогенность паренхимы и неоднородность структуры;
• нечеткость или усиленная визуализация сосудистого рисунка;
• дистальное затухание эхосигнала.
• Фиброэластометрия— инструмент второй линии, позволяет количественно оценить стеатоз.
• МРТ с определением PDFF — «золотой стандарт» количественной оценки жира, используется в специализированных центрах.
• Биопсия — проводится при подозрении на стеатогепатит (НАСГ) или в диагностически сложных случаях. Позволяет оценить воспаление, степень стеатоза и фиброза.
• Неинвазивные индексы фиброза — NFS, FIB-4. Используются в широкой практике для исключения выраженного фиброза или цирроза.

Остановить прогрессирование неалкогольной жировой болезни печени возможно. Для этого нужно сочетать изменения образа жизни с контролем факторов риска, а в некоторых случаях с медикаментозной терапией. Главные цели лечения — это не только уменьшение жировых отложений и воспаления, но и снижение сердечно-сосудистых и метаболических рисков.

Первое, что помогает замедлить болезнь, — это шаги, которые зависят от самого пациента. И здесь на первом месте стоят питание и физическая активность.

Регулярное движение снижает количество жира в печени и улучшает обмен веществ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует взрослым заниматься аэробными нагрузками средней интенсивности не менее 150–300 минут в неделю (например, ходьба, плавание, велосипед) либо 75–150 минут в неделю более интенсивными нагрузками (например, бег). Лучший вариант — сочетать оба вида активности. Дополнительно не менее двух раз в неделю полезно выполнять силовые упражнения для всех основных групп мышц.

Коррекция питания остается самым эффективным способом как для лечения НАЖБП, так и для снижения веса.

Необходимо придерживаться принципов средиземноморского типа питания, который доказал свою эффективность. Он включает:

• много овощей, фруктов, бобовых, цельнозерновых продуктов;
• рыбу и морепродукты вместо красного мяса;
• орехи и оливковое масло как основные источники жиров;
• минимум сахара и продуктов с добавленной фруктозой (газированные напитки, сладости);
• ограничение молочных и мясных продуктов.

Обязательное условие — полный отказ от алкоголя. Даже небольшие дозы усиливают накопление жира и ускоряют фиброз.

Хотя ведущая роль в лечении принадлежит образу жизни, в ряде случаев врач может назначить лекарственные препараты. Сегодня фармакотерапия НАЖБП всё еще развивается, но уже есть несколько направлений, доказавших свою пользу.

К препаратам с прямым действием на печень относятся:

• урсодезоксихолевая кислота;
• витамин Е — назначается при подтвержденном прогрессировании болезни и фиброзе F2 и выше.

Также назначаются препараты, которые одновременно лечат сопутствующие заболевания и оказывают положительное действие на печень:

• статины — для коррекции дислипидемии и снижения риска атеросклероза;
• аналоги ГПП-1 (лираглутид, семаглутид) — для лечения сахарного диабета 2-го типа и снижения веса;
• ингибиторы SGLT-2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин и др.) — для контроля диабета и уменьшения метаболических рисков.

Эффективность лечения обычно оценивают по уровню печеночных ферментов (АЛТ и АСТ). Их снижение говорит о том, что воспаление и повреждение печени уменьшаются.

Остановить развитие НАЖБП реально. Первым шагом должны стать изменения в питании и регулярная физическая активность, а медикаментозная терапия подбирается врачом индивидуально. Такой комплексный подход помогает защитить печень и одновременно снизить риски для сердца и сосудов.

Избежать осложнений при неалкогольной жировой болезни печени вполне возможно, если вовремя начать контроль и лечение. Даже если диагноз уже поставлен, болезнь можно замедлить и удержать от перехода в опасные стадии, включая цирроз.

НАЖБП часто протекает скрыто, без ярких симптомов. Человек может чувствовать себя относительно здоровым, но в органе уже накапливается жир, появляются воспаление и рубцовые изменения. Если процесс оставить без контроля, он может привести к циррозу или даже к гепатоцеллюлярной карциноме.

Первое направление — здоровый образ жизни. Сбалансированное питание, отказ от переедания, регулярная физическая активность и полный отказ от алкоголя — это фундамент защиты органа. Эти меры снижают нагрузку на орган и помогают уменьшить жировую инфильтрацию.

Второе — раннее выявление болезни. Даже если жалоб нет, при факторах риска (ожирение, диабет 2-го типа, повышенное давление, дислипидемия) стоит проходить обследование: анализы крови (АЛТ, АСТ, тромбоциты), УЗИ, а иногда и расчет специальных индексов (например, FIB-4). Всё это позволяет «поймать» болезнь на этапе, когда ее еще легко контролировать.

Третье — регулярное наблюдение у врача. Что нужно контролировать и как часто его посещать, расскажем немного попозже.

Четвертое направление — лечение сопутствующих заболеваний. Сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь и нарушения липидного обмена сильно ускоряют повреждение. Поэтому важно корректировать не только саму печень, но и общее состояние организма.

Пятое — отказ от вредных привычек. Алкоголь даже в «микродозах» способен ускорить развитие фиброза, а курение повышает риск онкологического заболевания.

Но есть и прекрасная новость для кофеманов! Доказано, что регулярное употребление кофе снижает риск фиброза и рака.

Давайте обобщим всё, о чем говорили выше, в виде чек-листа.

Как предотвратить жировую болезнь печени

• Снизить потребление сахара, сладостей, газировки
• Уменьшить трансжиры (фастфуд, жареное)
• Включить больше овощей, фруктов, цельнозерновых, рыбы, растительных масел
• Рассмотреть средиземноморский тип питания

• 150–300 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю (ходьба, плавание, велосипед)
• Минимум 2 раза в неделю силовые упражнения для всех групп мышц

• Полностью исключить алкоголь
• Прекратить курение

• Проверять уровень глюкозы и липидов
• Следить за давлением
• При необходимости принимать назначенные врачом препараты

• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, липиды)
• УЗИ или эластография для контроля стеатоза и фиброза

• Умеренное регулярное употребление кофе (2–3 чашки/день) — защита печени и снижение риска фиброза

Даже если вес в норме, эти шаги помогают держать болезнь под контролем и снижать риск осложнений.

Регулярные осмотры помогают вовремя заметить прогрессирование НАЖБП и предотвратить осложнения, включая цирроз.

Пациентам с факторами риска без подтвержденного диагноза неалкогольной жировой болезни печени рекомендуют скрининг каждые 3–5 лет (анализ крови, УЗИ печени, индекс FIB-4).

Если диагноз НАЖБП уже установили, но признаков прогрессирования нет, то наблюдение показано раз в 2 года. А при сопутствующем сахарном диабете, нескольких факторах риска или признаках фиброза — раз в год.

Регулярное наблюдение и контроль состояния печени позволяют вовремя корректировать лечение и предотвращать серьезные последствия.

Стеатоз — это не просто «жировые отложения» в печени, а своего рода сигнал организма: печень предупреждает о возможных проблемах задолго до серьезных осложнений. Чем раньше вы обратите на это внимание и начнете контролировать состояние, тем больше шансов остановить болезнь на ранней стадии. Если следить за питанием, регулярно проходить обследования и держать под контролем сопутствующие заболевания, риск цирроза и рака можно заметно снизить.

Текст статьи носит информационный характер и не предназначен для диагностики или назначения лечения. По вопросам здоровья обратитесь к врачу.